DNS代行サービスお申し込み

このたびはDNS代行サービスにお申し込みいただき誠に有難う御座います。
この申し込みフォームは128bitSSLで高度な暗号化が施されておりますので
お客様情報は外部に漏れることの無いように完全に保護されております。

下記フォームでお申し込み後、自動返信で確認のメールがお客様に送られます。 2時間以上経ってもお客様のもとにメールが届かない場合は、メールアドレスの記入ミスの可能性が御座いますので、再度ご確認の上お申し込み頂けますようお願い申し上げます。

尚、フォームを記入される前に必ず約款を読み同意のうえお申し込み下さい。

■以下よりお申し込み下さい※印は必須項目です
■お申し込みフォーム
■お名前 ※
(フリガナ)
■会社名
法人契約ご希望の方
(フリガナ)
■部署／役職
法人契約ご希望の方		 部署
役職
■郵便番号※
■連絡先住所 ※
■TEL/FAX※
(TEL:必須)
(FAX:法人のみ必須)		 TEL（半角）
FAX（半角）
■メールアドレス※
このメールアドレス宛てにご連絡いたしますので正確に入力して下さい。
ご変更の際は必ずメールでご連絡ください
■ご希望のプラン※ ﾌﾟﾗｲﾏﾘｰDNS+ｾｶﾝﾀﾞﾘｰDNS ｾｶﾝﾀﾞﾘｰDNS
■独自ドメインを
取得されますか? ※		 新規で取得する 取得済み
■運用予定の
ドメイン名 ※
■ドメインの所有※ 個人名義 法人名義
プライマリーDNS(セカンダリーDNSのみの方は記入不要です。）
■Aレコード ホスト名 ドメイン ⇒IP
■Aレコード ホスト名 ドメイン ⇒IP
■Aレコード ホスト名 ドメイン ⇒IP
■Aレコード ホスト名 ドメイン ⇒IP
■Aレコード ホスト名 ドメイン ⇒IP
■MXレコード

ホスト名 (通常は空白) ドメイン ⇒

メールサーバー名 （例mail.domain.com)
セカンダリーDNS
■セカンダリーDNSサービスのみ
ご利用の方だけご記入下さい		 プライマリーDNS　ホスト名 IP
お支払い方法
■お支払い方法※ クレジット決済 銀行振込 ※クレジット決済の場合、「 JCB/VISA/AMEX/MASTER 」がご利用になれます >>お支払い方法についてはこちら
■クレジットカード情報
この申し込みフォームは
128bitSSLで高度な暗号化
が施されておりますので
お客様情報は外部に
漏れることの無いように
完全に保護されております。
クレジットカード
カード番号
※半角数字・ハイフン無し
有効期限 月 年
カード所有者名
※アルファベット表記でご記入ください｡
※法人カードの場合は名義人様名をご記入いただき以下に法人名をご記入ください。
法人名
※法人カードの場合のみご記入ください。
■備考 その他の疑問やオプションに関するご質問もこちらにお書きください。
「　利用規約　」　及び　「個人情報取扱い同意書」　に同意する